申請人姓名或機關名稱(Applicant’s/Organization’s Name):
1a	1b
中文姓名 (In Chinese)

外文姓名 (In English)
2.

3. 性別(Sex): □ 男(M) □女(F)
護照/其他身分證明文件號碼 (Passport or ID No)

5.
4.

出生日期(DOB):	電話/手機號碼(Mobile No.)
6.	7.
電郵信箱(Email Address)	地址(Mailing Address)
8. 申請文件證明用途/目的(Purpose of the authentication): ___________________________ 9. 申請文件證明種類 (Document to be authenticated): 授權書、委任書、聲明書與其他各類文書簽字驗證 (Power of Attorney or Affidavits) 結婚/離婚/出生/死亡證明 (Certificate of Marriage/Divorce/Birth/Death) 法院離婚判決書 (Decreed of Divorce)[申請人以下簽名具結已知悉有關持中譯本辦理戶籍離婚登記之規定，請詳閱本處網頁說明-https://www.roc-taiwan.org/usnyc/post/17077.html] 注射疫苗證明、健康檢查項目表 (Vaccination Record or Health Check-up Report) 商業文書 (Commercial Document) 學歷證件、成績單 (Diploma or Academic Transcript) 駕照 (Driver’s License) 核發台灣身分證明 (Certificate of Identity) 其他，請註明 (Others, please specify):_____________
10.	11.
申請人簽名(Signature of the Applicant):	申請日期(Date):
若非本人申請，受委託代理申請者請繼續填寫下列資料。如有親屬關係，請提供親屬關係證明文件。 (To be filled out if the application is done by an agent. Please provide evidence of kinship if applicable.) 1. 代理人姓名(Agent’s Name) 中文(in Chinese): 外文(in English): . 2. 護照或其他身分證明號碼 (Passport/ID No.): . 3. 與申請人關係(Relation to the Applicant): . 4. 電話(Tel. No.): 5. 電郵信箱(Email): . 6. 地址(Address): . 7. 代理人簽名（Agent’s Signature）: 8. 日期(Date): .
注意事項:請詳實填寫本表各欄資料，並繳驗身分證明文件，內容如有填寫不實或提供虛偽身分證件，申請人(及代理人)將可能觸犯中華民國刑法之偽造文書罪。 (Note: The information provided above and ID presented should be true and accurate. Any false or misleading statement or presenting falsified ID will constitute an act of forgery under the Criminal Code of the ROC (Taiwan).

公務用註記 [For Official use only] 簽發人/日期: