編號(免填) Ref. No. (Official use only) 臺中市第二十二屆大墩美展送件表（一）

“The 22nd Da Dun Fine Arts Exhibition of Taichung City”Entry Form

姓 名 Name	參賽類別 Category （此項請務必明確填寫 Be sure to clearly fill in ）
永久住址 Permanent Address	□□□□□（務必填五碼 zip code）
通訊住址 （同永久住址者免填） Mailing Address （if different from above）	□□□□□（務必填五碼 zip code）
通訊資料 Contact Information	電話(Tel)：(Office) (Home) 手機(Mobile)： 傳真(Fax)： E-mail：
出生日期 Date of Birth	Year/Month/Date	性別 Sex	作者近照浮貼處 Photo (Please attach a recent photo of the entrant with his/her name printed on the back.)
身分證字號 ID Card/Passport Number	職業 Occupation

國籍 Nationality	最高學歷 Highest Degree

參 展 得 獎 經 歷 ( 擇 列 二 項 ) Previous Exhibitions or Awards (list 2)	西元年份（year）	得獎項目及名次（Exhibition or Award with Prize）

切結書 本人參加「臺中市第二十二屆大墩美展」，將完全遵守徵件簡章之規定，如有不符簡章規定，主辦單位得取消獲獎資格。對於作品所使用之材料、音樂、影像圖檔…等，涉及著作權及版權，願自負法律責任。另同意主辦單位基於執行與本展印刷、出版、學術研究、教育推廣、文宣及行銷等之需要，得蒐集、處理、利用本人參加此美展競賽資料。 Declaration： I fully understand and agree to abide by the Rules and Regulations of the 22nd Da Dun Fine Arts Exhibition. If any infringement occurs, the organizer reserves the right to disqualify the submission. I may be held personally liable for any copyright infringements arising from the use of materials, music, images, etc. in my artworks. Furthermore, I agree that the organizer has the right to gather and exploit any materials I used for this exhibition for printing, publishing, researching, educating and promoting purposes. 參賽人簽章 Signature of Entrant： 2017 年（Year） 月（Month） 日（Date）

編號(免填) Ref. No. (Official use only)

臺中市第二十二屆大墩美展送件表（二）

“The 22nd Da Dun Fine Arts Exhibition of Taichung City”Entry Form

題目 Title	創作年代（西元） Year of Creation
尺寸 Size	高 寬 深 H W D	材質 Material
版畫類 Printmaking ＊此欄項謹版畫類填寫 Only Printmaking	版種與技法 Type and Technique of Printing	印製編號 Edition Number
作品說明（由左向右工整橫書，請勿超過100個字） Description (Please print a concise description of your work below－no more than 100 words.)

編號(免填) Ref. No. (Official use only) 臺中市第二十二屆大墩美展送件表（三）

“The 22nd Da Dun Fine Arts Exhibition of Taichung City”Entry Form

 直式照片對齊線 Aligning line of straight photo 橫 式 照 片 對 齊 線  作品照（圖）片（8×10吋 或 10×12吋）浮貼處（背面註明：題目/姓名/地址/電話） Aligning line of horizontal photo 須數張照片者，其主題照片應貼於最上面 Photo of the submit work  Photo size: 8”x10” or 10”x12” each with title/name/address/telephone noted on the back.  If more than one photo is attached, please stick the main photo on the top.