結婚地點與日期	結婚地點： 結 婚 日 期： 年 月 日
結 婚 當 事 人	姓： 名： 其他名字: 出 生 日 期： 出生地： 出生註冊地點： 年 月 日 母親全名： 父親全名： 證婚人全名：
結 婚 當 事 人	姓： 名： 其他名字: 出 生 日 期： 出生地： 出生註冊地點： 年 月 日 母親全名： 父親全名： 證婚人全名：
結婚當事人居住地址：
結婚當事人及見證人簽署	結婚當事人簽署：(姓名) 結婚當事人簽署：(姓名) 見證人簽署：(姓名) 見證人簽署：(姓名)
登記官員身份與簽署	姓名： 職銜： 機關名稱： 住址： 登記官員簽署： 簽 署 日 期： 年 月 日
民政局 局長	登記號碼： 民政局官員簽署 簽署日期： 年 月 日	特此證明 民政局長 (簽名) 簽發日期： 年 月 日

本人 (申請人) 聲明

上述 文譯本與 文原件文義相符

簽字：

日期：