死 者 身 份 確 認	姓： 名： 性別: 其他名字: 地址： 出生日期： 出生地： 出生註冊地點： 婚姻狀況: 最後結婚地點: 結婚日期: 年 月 日 妻子全名： 性別: 父親全名： 母親全名：
死亡 地點 ， 日期 和 時間	死亡地點： 死亡日期及時間： 年 月 日 時 分
大體 處置	大體處置的方式: 大體處置時間： 年 月 日 大體處置地點:
申報人 身份及 簽名	姓氏及常用名字： 關係: 住址： 申報人簽名：(姓名) 簽署日期: 年 月 日
證人身份確認與證明	姓氏及常用名字： 職銜： 證人簽字： 簽 署 日 期： 年 月 日
民政局 局長	登記號碼： 民政局官員簽署 簽署日期： 年 月 日	特此證明 民政局長 (簽名) 簽發日期： 年 月 日

本人 (申請人) 聲明

上述 文譯本與 文原件文義相符

簽字：

日期：